胃癌

 　胃癌的發(fā)生發(fā)展是一個漫長而復(fù)雜的生物學(xué)過程，影響胃癌患者手術(shù)預(yù)后的因素有很多，如腫瘤的浸潤深度、生長方式、分化、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍、數(shù)目等。這些因素并不是孤立的作用，而是相互作用和互相聯(lián)系的。而其中淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移在對患者生存率的多因素分析中是一個重要的影響因素。雖然目前隨著化療藥物的發(fā)展，胃癌患者的生存率有了明顯的提升，但化療終究替代不了根治性手術(shù)，腫瘤切除和淋巴結(jié)清掃的徹底性直接關(guān)系到患者的治療效果。胃癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移并非無序可循，許多研究均表明，胃癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與諸多因素直接相關(guān)。本文就胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及其影響因素作一綜述。

一、胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤浸潤深度的關(guān)系

   按胃癌浸潤深度，依次為浸潤黏膜、黏膜下、淺肌層、深肌層、漿膜、漿膜外。隨著浸潤深度的增加，腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率也隨之增大，預(yù)后則隨之變差。Park等曾研究表明，胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤的浸潤深度直接相關(guān)（P=0.004）。李宇等對435例胃癌患者研究提示，T1、T2、T3、T4胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為7.69%（3/39）、36.84%（28/76）、75.52%（216/285）、88.24%（30/34），其差別有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=102.73，P<0.01），兩兩比較T3與T4之間差別無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.76，P>0.05）。雖然早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，近期亦有腔鏡下行早期胃癌切除術(shù)，但并非所有早期胃癌都適用腔鏡下的胃癌切除術(shù)。Li等認(rèn)為腔鏡下的胃癌切除術(shù)只適合于腫瘤直徑不大于2 cm，并術(shù)后證實無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，傳統(tǒng)的D2術(shù)式胃癌根治術(shù)仍然是其目前治療的“標(biāo)準(zhǔn)”方式。

 二、胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤組織學(xué)類型的關(guān)系

    胃癌組織學(xué)分型主要分為普通類型和特殊類型。普通類型包括乳頭狀腺癌（高分化腺癌）、管狀腺癌（中分化腺癌）、低分化腺癌、黏液腺癌和印戒細胞癌。特殊類型包括腺鱗癌、鱗癌、類癌、未分化癌等。胃癌的組織學(xué)類型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也密切相關(guān)。Degiuli等的研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤細胞的分化程度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。分化程度越差，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率就越高。但近來有文章報道，印戒細胞癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率并不如以往所認(rèn)為的那么高（僅33.3%，6/18），且早晚期的印戒細胞癌的預(yù)后反差很大。因此，對胃印戒細胞癌的腫瘤生物學(xué)行為值得進一步研究。

三、胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤大體形態(tài)的關(guān)系

    胃癌按浸潤胃壁深度分為早期胃癌與進展期胃癌。早期胃癌是指癌組織僅限于黏膜及黏膜下層，而不論其面積大小與有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。進展期胃癌又稱中、晚期胃癌，即癌灶已突破黏膜下層，侵及肌層以下。肉眼分型多采用Borrmann分型，包括Ⅰ型（息肉型）、Ⅱ型（局限潰瘍型）、Ⅲ型（浸潤潰瘍型）、Ⅳ型（彌漫浸潤型）。Nzengue等研究發(fā)現(xiàn)，Borrmann分型中Ⅲ型病例的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（79.6％）較其他型患者高，而Ⅳ型患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（35.3％）最高（P<0.05）。曹其彬等對188例胃癌手術(shù)患者的研究亦提示，浸潤型（BorrmannⅢ、Ⅳ型）的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（76.1％）明顯高于局限型（BorrmannⅠ、Ⅱ型）（44.3％），P<0.01。因此，對于進展期胃癌，浸潤程度越深，范圍越大，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也越高。而早期胃癌，尤其是黏膜癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，Ye BD等對591例早期胃癌患者統(tǒng)計，僅79例（13.4%）患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，明顯較進展期胃癌低。

四、胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤大小的關(guān)系

    有學(xué)者認(rèn)為，胃癌的直徑與患者的生存率有直接的聯(lián)系，腫瘤的大小可以作為評估患者預(yù)后的依據(jù)之一。有學(xué)者提出，病灶大小與浸潤深度一般有著正相關(guān)的關(guān)系。即病灶越大，浸潤越深，不過也有少量例外。Kazuhiro等研究認(rèn)為，直徑<1 cm的胃癌，胃周和遠處淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率均為0，直徑1～4 cm的胃癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為5%、1%;而直徑>4cm的胃癌，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率則高達46%、15%。腫瘤直徑越大，則侵犯范圍越大，自然更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其以早期胃癌中的表現(xiàn)更突出。Xu YY等對322例早期胃癌患者進行臨床研究，發(fā)現(xiàn)直徑小于1cm的腫瘤未有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而當(dāng)腫瘤直徑大于3 cm后，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率有明顯的升高。另外有學(xué)者認(rèn)為早期黏膜內(nèi)胃癌直徑小于2.5 cm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率遠遠較大于2.5 cm的低，故正在設(shè)想把直徑小于2.5 cm的早期黏膜內(nèi)胃癌作為EMR（經(jīng)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)）的指征。

五、胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者年齡的關(guān)系

  胃癌可以發(fā)生于任何年齡，發(fā)病率隨年齡的增長而上升。一般15歲以前較少發(fā)病，15歲以后逐漸上升，35歲以后幾乎成倍增長，65～80歲達到高峰。有學(xué)者對435例不同年齡段的胃癌患者進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，年齡20～40 歲，41～60歲，61～80歲，>80歲患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為58.33%（14/20），61.85%（107/173），64.91%（147/227），57.14%（8/14），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.004，P>0.05）。

 六、胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者性別的關(guān)系

  胃癌發(fā)病的性別特點，在我國及世界各地的發(fā)病率均是男性多于女性，男女之比約為2∶1。但不同階段的男女比值有差異。30歲以前男女胃癌發(fā)病率基本相同，30歲以后男性發(fā)病率逐漸高于女性，45歲以上比值大于2，50～60歲差別最大。盡管男女之間胃癌發(fā)病率不同，然而，就其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率來講，兩者無統(tǒng)計學(xué)差異。

七、胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤部位的關(guān)系

  全國胃癌病理協(xié)作組統(tǒng)計8 523例中晚期胃癌顯示：胃癌發(fā)生于胃竇部最多，占55.9%，胃底賁門占23%，胃體部占15%，彌漫型占6.1%。劉希金等研究表明，上1/3胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為69.7%，中1/3為67.4%，下1/3為65.4%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與腫瘤部位無關(guān)。

八、不同部位腫瘤的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組別分布情況

  盡管多數(shù)觀點認(rèn)為胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與腫瘤部位無關(guān)，但不同部位的腫瘤所容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)分布卻是有據(jù)可循。恩藏戈·杰西等對91例患者的手術(shù)切除標(biāo)本及淋巴結(jié)進行解剖，發(fā)現(xiàn)近端胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要在第l，2，3，5，7，8，9，12，13和16組，以第8組轉(zhuǎn)移率為最高（68.1％）；中部胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要在第1，3，7 12，13和16組，其中最高轉(zhuǎn)移率為第3組（47.6％）；遠側(cè)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要見于1，2，3，5，6，12，13和16組，其中第16組轉(zhuǎn)移率為最高（83.3％）。而闞永豐等分析了192例胃癌，發(fā)現(xiàn)第3組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達34.9%，其次為第6組淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移率達29.7%。胃上部癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在第1～4組，占13.9%～41.9%；而胃中部癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在第3，4，1，6，7組，占14.3%～28.6%；胃下部癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在第3～6組，占19.5%～41.6%。Yasuhiro等也曾報道，胃周的1～6組和7～9組是最容易轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，腫瘤所在部位不同，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度亦不同。

 九、總結(jié)胃癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率

   主要與腫瘤浸潤深度、大體形態(tài)、大小和組織分型有關(guān)。浸潤程度越深，直徑越大，分期越晚，分化越差，則淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也越高。而淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率與腫瘤發(fā)生部位、患者年齡、性別無確切相關(guān)依據(jù)。但是腫瘤的部位卻對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的組別分布卻有關(guān)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌的一個重要的生物學(xué)特性，也是影響預(yù)后的重要因素，以淋巴結(jié)清掃為主的胃癌根治術(shù)中，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的徹底清除，既是手術(shù)治療的重點，也是難點。只有認(rèn)識胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為，充分掌握胃癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律，根據(jù)胃癌的部位、腫瘤的大小及組織形態(tài)、患者的年齡及一般情況、腫瘤是否侵透漿膜和胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況具體分析，選擇合理手術(shù)方式，才能達到胃癌病灶的完全切除，從而提高手術(shù)的根治性。