跟骨是足部最大的附骨，在人體負重及行走中起重要的作用，而跟骨骨折臨床上多見，約占全身骨折的2%，其中大部分骨折涉及距下關(guān)節(jié)面，預后較差，即使精心治療也是有部分患者遺留持續(xù)性疼痛和嚴重功能障礙，致殘率高達30%。

跟骨骨折發(fā)生的重要形態(tài)學改變：

1、跟骨長度：(軸長和水平長)：跟骨骨折后縮短

2、寬度：增加

3、高度：降低

4、Bohler's角：縮小、消失或反角

5、Gissan's角：縮小。

6、距下關(guān)節(jié)：不平整或者發(fā)生脫位。

7、跟骰關(guān)節(jié)：不平整或發(fā)生脫位。

8、腓骨長短肌腱的卡壓。

9、骨軸線的內(nèi)外翻:大部分發(fā)生的是內(nèi)翻。

10、跟骨粗隆呈外翻位。

11、距骨傾斜角：明顯縮小和消失。

12、跟距角：縮小

13、第一跖距角：縮小

14、跟距高：降低

15、骰底距：降低

16、舟底距：降低

跟骨骨折不復位可以發(fā)生的問題：

1、距下關(guān)節(jié)十/一跟骰關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎或融合。骨折涉及距下關(guān)節(jié)面或跟骰關(guān)節(jié)面，并造成關(guān)節(jié)面的不平整，可以引起距下關(guān)節(jié)或跟骰關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎。嚴重的關(guān)節(jié)面破壞和軟骨缺損，可以發(fā)生以上關(guān)節(jié)的融合。

 2、腓骨肌腱撞擊征十/一跟腓撞擊征，跟骨外側(cè)壁的外膨和跟骨高度降低，下降的外踝可與外膨的跟骨外側(cè)壁嵌卡腓骨長短肌腱。嚴重粉碎性跟骨骨折，引起明顯的跟骨短縮和外側(cè)壁外膨，明顯下降的外踝，可以直接接觸或碰撞跟骨外側(cè)壁。
   
3、增寬的跟部伴有穿鞋困難。嚴重的跟骨寬度增加達2cm以上，明顯地影響正常鞋的穿著。

4、踝下降接近地面伴有跟部鞋的抵觸性刺激。

5、由于距骨處于相對的背屈位而減少踝關(guān)節(jié)的背屈活動度，導致前脛距緊靠和緊接著發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎。

6、跟腱止點的上移，導致腓長肌和比目魚肌的肌力減弱。

7、肢體長度不均衡。由于最嚴重跟骨粉碎骨折，距骨可以嵌入跟骨之中下降接觸地面，如果不進行良好的復位，可以造成肢體短縮長于4cm.
     
8、縮短的跟骨減小了小腿三頭肌的杠桿力臂，以致降低它的力量 。

 跟骨骨折的治療：

早在1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切開復位是禁忌的。Mc laughlin也有同感，比喻試圖手術(shù)固定跟骨骨折為"將牛奶蛋糊陷餅釘?shù)綁Ρ谏?quot;。Cotton和Wilson介紹的閉合治療方法是，在跟骨的內(nèi)側(cè)放置沙袋和在外側(cè)放置氈墊，錘擊復位跟骨的外側(cè)壁和再壓緊骨折。盡管最初他們對這一技術(shù)是很熱情的，到1920年，他們完全放棄了對急診跟骨骨折的治療，而轉(zhuǎn)到了對跟骨骨折畸形愈合的治療。

事實上在1931年有Bohler倡導了切開復位治療跟骨骨折，當時非手術(shù)方法占優(yōu)勢的主要原因是手術(shù)治療存在技術(shù)上的問題。麻醉不總是有效;X攝片和透視未很好的發(fā)展;抗生素不存在以及缺乏對內(nèi)固定原理的充分了解。手術(shù)引起的感染、畸形愈合、不愈合和有可能需要截肢的嚴重并發(fā)癥，使很多外科醫(yī)生相信跟骨骨折應(yīng)該選擇非手術(shù)方法治療。

60年代以后，隨著對跟骨解剖知識的不斷完善，CT等影像學的發(fā)展及內(nèi)固定材料的不斷更新，現(xiàn)已達成手術(shù)治療療效優(yōu)于非手術(shù)治療的共識。

1、跟骨骨折的保守治療

非手術(shù)治療包括早期系列活動操練和非負重約3個月。腳用穿戴靴狀支具保持足位于中立屈曲位，以便防止馬蹄攣縮，彈性壓縮長襪或彈性繃帶用于減輕水腫。這種處理維持到腫脹消除，一般低能損傷可少于一周，嚴重或粉碎性骨折需長達3周至多。一旦腫脹消退，去除支具開始踝關(guān)節(jié)和后足的主動和被動活動操練。非負重的操練直至骨折愈合，通常需要6-8周，如果病人能夠忍受，可以提前開始負重鍛練。一般在8-12周開始負重為妥。非手術(shù)方法最適用于沒移位的跟骨骨折 (Sanders I型)。對有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，非手術(shù)方法難以使其恢復正常的功能，因為跟骨畸形愈合將發(fā)生。以致跟骨關(guān)節(jié)面未獲得復位、跟骨仍然縮短和增寬、距骨在踝關(guān)節(jié)中仍然處于背屈、跟骨外側(cè)壁引起撞擊征和腓骨長短肌健卡壓征。

功能療法：功能療法即對骨折本身不做任何處理，而是采用臥床休息，加壓包扎，冷敷及早期活動足部關(guān)節(jié)等措施來促進功能恢復。該方法較簡便，最終能得到一定的功能要求，對年齡大者較適用，但可遺留足跟加寬。Bohler’s角減小、足弓消失及足外翻畸形等。

閉合復位療法：

通過閉合復位恢復Bohler’s角及距下關(guān)節(jié)的吻合和足跟的正常寬度，Bohler等人曾熱心推崇這一方法。

1952年，Essex-Lopresti ，跟骨軸位穿針做閉合復位，撬撥復位后再用雙手在跟骨體部做側(cè)方擠壓，攝片證實復位良好后將該針固定于小腿石膏管型內(nèi)，4~6周后去除鋼針及石膏，開始進行功能鍛煉。

2、跟骨骨折的手術(shù)治療

手術(shù)的目的：在于恢復跟骨體的長度、高度、寬度及其Bohler 角，以求達到解剖復位并予可靠的固定。

內(nèi)固定物：單個螺釘或騎縫釘、“H”形鋼板、“Y”型鋼板

 跟骨骨折切開復位內(nèi)固定皮緣壞死分析及對策

1、危險因素。有學者認為,，單層縫合切口、身高體重指數(shù)高、受傷和手術(shù)間隔時間長、吸煙、糖尿病、開放性骨折是跟骨骨折手術(shù)治療外科并發(fā)癥的危險因素。6 例術(shù)后發(fā)生皮緣壞死的患者中均喜愛吸煙且身高體重較高。故我們認為，對于65 歲以上，有局部缺血性或全身性疾病，如糖尿病及長期吸煙者最好采用非手術(shù)治療。

2、血液動力學改變。我們對跟骨骨折術(shù)后足部動脈血流動力學的觀察發(fā)現(xiàn)。正常人群、跟骨骨折未切開復位組和切開復位內(nèi)固定組術(shù)后發(fā)生皮緣壞死的患者其跟骨外側(cè)動脈彩色超聲表現(xiàn)為外周血管的高阻脈沖波， 無反向波。而發(fā)生皮緣壞死患者的跟骨外側(cè)動脈彩色超聲表現(xiàn)為低阻低波峰，可出現(xiàn)反向血流信號，提示這是由于血流量下降和跟骨外側(cè)動脈的灌注下降所致。故我們認為手術(shù)時應(yīng)最大限度地避免跟骨外側(cè)動脈血供不足以減少手術(shù)切口并發(fā)癥的發(fā)生。

3、手術(shù)時機的選擇。由于跟骨骨折常有明顯腫脹，一般不宜急診手術(shù)，可抬高患肢，足部冰敷。多數(shù)學者認為，傷后7～10d 為最佳手術(shù)時機，此時足部已消腫，手術(shù)風險相對減少。

4、手術(shù)入路和術(shù)中操作技巧。因有限的手術(shù)入路可導致皮膚牽引過度，術(shù)后皮緣壞死率高，我們主張擴大的外側(cè)入路。該手術(shù)入路的切口縱臂應(yīng)緊貼跟腱前緣，水平臂應(yīng)沿腱跟和足跟外側(cè)之間所謂的赤白交界走行。這樣切口位于2 個血管區(qū)的交接處，以確保切口的兩邊都能得到最大的血液供應(yīng)。操作中避免鈍性分離皮下組織，應(yīng)緊貼跟骨外側(cè)壁做銳性剝離，保護皮緣及動脈。并以3 枚克氏針從皮緣固定于距骨內(nèi)，掀起皮緣避免過度牽拉皮膚，同時應(yīng)減少止血帶的使用時間。行復位及固定時避免反復牽拉皮緣造成血管及神經(jīng)損傷，固定時載距突不僅能作為螺釘內(nèi)固定時的導向標志，也可作為螺釘內(nèi)固定的力學支點。對于后關(guān)節(jié)面的固定，鋼板外單獨螺釘內(nèi)固定強度明顯弱于經(jīng)鋼板螺釘固定的強度，重建鋼板的向上彎曲弧度可有效固定大多數(shù)后關(guān)節(jié)面骨塊。但對于后關(guān)節(jié)面嚴重塌陷的粉碎骨折和舌形骨折塊偏上者不能達到固定的目的，需要用螺釘輔助。有研究表明, 全層縫合可使傷口壞死增加。

5、手術(shù)操作時間。我們主張手術(shù)時間應(yīng)盡量縮短，這樣不僅縮短了止血帶的時間，而且保障了血液供應(yīng)。

6、術(shù)后處理。術(shù)后應(yīng)放引流管，引流物拔除時間可適當延長，避免術(shù)后創(chuàng)口內(nèi)血腫形成。為避免腫脹對血運的影響,抬高患肢，外界氣溫低時注意保暖，可用烤燈照射。另外，肢體腫脹時應(yīng)盡早行高壓氧治療，使肢體恢復血液循環(huán)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后及時無菌換藥, 2～ 3 d 主動活動患趾及踝關(guān)節(jié)，2 周后拆線?？傊?， 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是一種復雜的骨折，術(shù)前要對患者病情有充分了解，通過影像學正確評估骨折后關(guān)節(jié)面的損傷情況，了解軟組織條件，以便指導治療中內(nèi)固定的選擇。術(shù)后根據(jù)術(shù)中固定的牢固程度制定康復計劃, 從而獲得滿意的療效，減少并防止皮緣壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。