剝削性股軟（OCD）是膝關節(jié)內游離體最常見來源。其它來源還有⑴滑膜軟骨瘤病，⑵骨贅，⑶骨折的關節(jié)面，和⑷損傷的半月板。Luck等在綜述186例膝關節(jié)切開手術取游離體發(fā)現(xiàn)至少50％的游離體來源為剝脫性骨軟骨炎；11％為骨折的關節(jié)面；只有2％為骨軟骨瘤?。ɑぼ浌橇霾。＜s33％來源不清楚。

   在剝脫性骨軟骨炎中，軟骨下骨區(qū)域壞死，覆蓋在表面的軟骨發(fā)生退行性改變。在疾病病程中，如果不是由于手術、其它治療或自發(fā)愈合中止疾病發(fā)展，則此處壞死骨和軟骨逐漸從鄰近的骨和軟骨分離，成為游離體。最好發(fā)于膝關節(jié)，但也可能發(fā)生于任何關節(jié)和關節(jié)面的任何部分。除了膝關節(jié)，也常發(fā)生于肘、踝、肩和髖關節(jié)。

   一、病因學

   剝脫性骨軟骨炎病因是有爭議的。最能接受的理論包括⑴外傷；⑵內源性創(chuàng)傷；⑶缺血；⑷骨骺異常骨化；⑸全身性或遺傳性因素和⑹以上綜合因素。Paget和Konig很早就提出外傷是一個原因。

   在Nagura的綜述論文中反映了外源或內源性的創(chuàng)傷對產生剝脫性骨軟骨炎問題的規(guī)律。積累的臨床和實驗證據(jù)表明，直接和間接的外傷產生剝脫性骨軟骨炎病灶有關。

   股骨髁受累部位的終末動脈堵塞可產生軟骨和骨的分離。Watson-Jones將全身的異常作為終末動脈血栓形成或栓塞的一個原因。因此，梗塞導致關節(jié)軟骨下骨楔形壞死。新生的血管芽和中胚層細胞長入開始使壞死骨吸收。這在活的骨與楔形壞死骨間產生肉芽組織帶。楔形壞死部位緊貼在關節(jié)軟骨下面。隨血管芽及中胚層細胞的長入，在楔形的活骨與死骨之間死骨被吸收，而楔形骨由其表面完整的關節(jié)軟骨敷蓋。附加的外傷引起關節(jié)軟骨骨折，導致楔形骨松動和游離。

   骨骼成熟患者與骨骺未閉的兒童的剝脫性骨軟骨炎的臨床表現(xiàn)的不同使一些人得出結論：年輕患者的剝脫性骨軟骨炎可能僅是一種正常生長的變異。自發(fā)愈合的、雙側對稱的損傷增加了對此理論的信任。這些損傷不應被考慮為病理性的剝脫性骨軟骨炎，而僅僅是正常骨骺骨化中的異常。

     二、臨床與X線表現(xiàn)

   膝關節(jié)剝脫性骨軟骨炎的發(fā)生，男性是女性的二倍。小于10歲或大于50歲的患者罕見。有兩種完全不同的臨床表現(xiàn)，一是5～15歲的兒童或青少年，骨骺未閉，另一個是青年或成年人。癥狀常是不明確的，膝關節(jié)疼痛不適，可達幾個月之久。盡管膝關節(jié)腫脹，但極少有明顯的滲出。一旦損傷分離或部分分離，交鎖和彈響可能成為持久的癥狀。這些癥狀可能類似半月板紊亂。一旦完全分離，患者就會觸及關節(jié)內觸及游離體。

   Ｘ線檢查具有診斷意義。因為病變最常位于股骨內髁的內面，經隧道位或髁間凹位觀察可能最明顯。除了隧道位觀察外，應常規(guī)攝前后和側位Ｘ線相。雙膝對比可能有幫助，因為有30%是雙側發(fā)病。

   預后指標包括患者的年齡、病變的大小、病變的部位和進程的快慢程度。一般來說，骨骼未成熟的患者多用保守治療。Gepstein等報告骨骺已閉合者早期手術效果更好。病灶在股骨內髁的預后較好。Twyman,Desai和Aichroth對22例剝脫性骨軟骨炎患者進行前瞻性研究，平均隨訪33.6月。優(yōu)良率占一半。1/3 患者有中度或重度的退行性關節(jié)病。退行性改變在較大的病灶或病灶在股骨外髁的更多見。Garrett和Steensen指出股骨外髁的病變多面積較大，部位更靠后和更易破碎。

    三、治療

   剝脫性骨軟骨炎的治療要依據(jù)患者的年齡和受累的程度。推薦的治療包括從觀察到手術是不同的。大多數(shù)小孩可根據(jù)癥狀要求采用觀察或制動療法，可望達到理想的效果。Aglietti等報告16例骨骺未閉的患膝關節(jié)，保守治療一年以上無效后，關節(jié)鏡下在未分離開的病變處鉆孔?；颊咂骄挲g是12.8歲。在平均56個月的隨診中病變全部治愈。

   青年和成年患者，不管采用何種治療，預后都不滿意。文獻中介紹了許多手術治療方法，包括鉆孔或摘除碎塊，火山口樣缺損面清創(chuàng)和各種固定和移植。關于治療的目的是在骨骺閉合前促進損傷愈合，同時防止病變脫落這點好象從來沒有爭議。必須仔細地評價患者和病變。病變的大小和部位與患者年齡和癥狀的關系綜合評價是非常重要的。

   用MRI,CT或關節(jié)鏡確定關節(jié)表面的形態(tài)是必須的。關節(jié)鏡不僅用于診斷，也可對病變鉆孔、刮除或穿針固定，并可用最小的損傷摘除游離體。1955年由Osborne討論，由Smillie發(fā)表的英語文獻首先介紹了用骨栓重新固定分離的碎塊。1959年，Bandi 和Allgower推薦鉆孔加骨栓。Scott和Stevenson也用自體骨栓和細的克氏針進行內固定。1964年，Greville首先報告了在5個膝關節(jié)中用從脛骨近側取火柴棍樣的骨栓移植物固定剝脫骨塊，并在基底部植入松質骨。Lindholm、Pylkkanen和Osterman報告8例同樣方法治療的患者，所有的碎塊均愈合，術后平均10年，結果優(yōu)良。骨栓的手術方法已由不同的學者介紹。Lipscomb等報告8例使用克氏針固定游離的骨軟骨碎塊，７例成功愈合。他們強調應清除火山口狀軟骨缺損周圍的纖維組織，在重新放置碎塊前在缺處填充松質骨恢復關節(jié)面的連續(xù)性。1983年，Outerbridge建議所有大于15歲的患者均應采取鉆孔和骨移植。Thompson，Wombwell和Nunley報告了使用Herbert螺釘固定的成功結果。

   Guhl引證了關節(jié)鏡下治療剝脫性骨軟骨炎中的優(yōu)點：關節(jié)表面形態(tài)的直接評價，減少整個康復時間，避免切開手術和感染的危險，減少致殘率、減少住院時間和費用，避免造成膝關節(jié)的生理及心理上障礙。他根據(jù)部位、負重面受累的百分比、和分離程度分類，然后確定與之相關的治療關系。手術治療的指證是骨齡大于12歲的患者，損傷直徑大于1cm的，涉及負重面的有癥狀的膝關節(jié)。關節(jié)軟骨完整的病變僅用鉆孔。分離早期的病變可鉆孔，偶爾可原位穿針固定。由于部分分離導致軟骨緣的斷裂和纖維組織的突出，去除纖維組織至骨出血，原位釘回骨塊。火山口樣骨缺損用環(huán)鉆和鉆孔打孔，重新植入和釘住新鮮的游離骨塊。有選擇地在病變處植以松質骨，以恢復關節(jié)面的一致性。在Guhl對50例患者研究中，大部分用關節(jié)鏡治療，平均5個月，90％的損傷愈合。他提倡在斷層有早期愈合的證據(jù)時取出固定的釘。人們必須對這樣的損傷的打釘和骨移植極熟練其關節(jié)鏡手術技術。

   當剝脫性骨軟骨炎累及股骨髁負重面的主要部分，且碎塊完全分離和不能放回原處時是一個嚴重的問題，尤其在年輕患者。大于60歲的患者可行關節(jié)成形術，包括單髁置換手術，并可獲得滿意的預后。

   雖然用關節(jié)手術方法治療大多數(shù)需要手術的患者，如關節(jié)鏡經驗和技術不足時，切開手術也是合適的。還有，關節(jié)鏡技術不能到達病變部位時也可用切開手術的方法治療。這些病變常累及到外側股骨髁或髕骨。